[전문가 칼럼]췌장암 진단 시 보험금 분쟁이 발생하는 이유는?

[프로필] 한규홍 한결손해사정대표, 성균관대학교 대학원 경영학 석사, 금융소비자원 서울센터장, 한국농업경영인중앙연합회 손해사정자문위원

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 췌장암은 췌장에서 발생한 종양이 정밀검사 등을 통해 악성으로 판정된 경우를 말한다.

췌장은 다른 장기와 비교해 다양한 종양이 발견되고 있으나 낭포(수혹)부터 양성 종양, 행동 양식 불명 또는 미상의 신생 홍루, 악성 종양 등에 이르기까지 다양하게 분류돼 있다.

췌장에서 주로 발견되는 종양의 종류는 가성낭포, 장액성낭포종양(MCN), 점액성낭포종양(MCN), 췌장내유두상정맥종양(IPMN), 고형가두유상종양(SPEN), 신경내분비종양(NET), 선암(adenocarcinoma), 편평상피암(squamouscellcinoma) 등 다양한 종류가 있다.

췌장암분류코드예시췌장머리악성신생물(C25.0 또는 C250)췌장꼬리악성신생물(C25.2 또는 C252)상세불명췌장악성신생물(C25.9 또는 C259)

췌장의 악성 신생물에 대한 질병분류기호는 C25코드로 분류되며 종양이 발견된 부위나 형태에 따라 C25 후 하위분류코드를 받게 된다.

보험에서 악성신생물은 고형암의 경우 C00~C97코드로 분류되기 때문에 C25코드는 보험에서 암에 속하는 코드다.

또 고액 치료비 암(고액암). 특정 암 등에서도 C25 코드가 포함되면 일반 암과 함께 보상을 받거나 고액암 또는 특정 암 등 췌장암에 해당하는 별도 특약이 있으면 보상 대상에 해당하는 코드다.

그런데 췌장암으로 진단돼 질병분류코드 C25로 시작하는 코드를 받았지만 보험금은 처리가 거절된 사례가 발생하고 있다.

보험은 본래 암으로 진단됐다고 무조건 처리되는 것이 아니라 각 보험약관에서 정하고 있는 암의 정의 및 진단확정, 보험금 부지급 사유 해당 여부 등 보험금 지급을 놓고 따지는 여러 요건에 문제가 없어야 한다.

의사의 진단이 암이라고 해도 보험금 처리는 거절당하거나 삭감 처리된 사례를 흔히 볼 수 있다.

췌장암의 분쟁 유형은 상당히 다양한데, 몇 가지를 보면 췌장암으로 진단되더라도 초기 췌장암으로 발견되거나 병리검사상 1기가 채 되지 않은 검사결과를 나타내는 경우, 수술이 어려워 수술을 받지 않은 경우, 조직검사 결과가 암 진단과 일치하지 않는 사례, 세포검사나 생검 등으로 진단된 사례, 일반적인 췌장암에 해당하지 않는 종양이 암으로 진단된 경우 등 매우 다양한 분쟁이 발생하고 있다.

사례를 보자.

피보험자 A씨는 췌장 종양이 발견돼 대학병원에서 치료를 받게 됐다.

주치의가 발행한 진단서는 췌장 악성신생물 진단 및 C25 코드가 기재됐다.

보험금 청구를 하면 보험사에서는 확인해야 할 내용이 있다며 현장 조사를 진행하고 보험금 처리를 하지 않은 여러 이유를 가입자 측에 설명했다.

보험금 지급 사유는 수술을 하지 않은 상태에서 진단돼 초기 진단과 수술 후 진단이 달라질 가능성도 충분해 현재 상태를 보험약관에서 정한 암 확정 진단으로 보기 어렵고 췌장암으로 진단된 환자의 종양이 일반적인 암종에 해당하지 않는 신경내분비 종양으로 확인되며 암 진단도 병리사가 아닌 담당 의사에게 내려진 진단이므로 암으로 인정할 수 없다고 주장했다.

피보험자 B씨는 췌장종양을 발견한 뒤 대학병원에서 정밀검사를 해 수술을 권유받았고 췌장종양에 대한 수술을 받은 뒤 췌장암으로 확진됐다.

대학병원에서 수술 후 내려진 진단이라 당연히 보험금 처리가 될 줄 알았는데 보험사에서는 췌장암으로 볼 수 없다며 청구한 일반암, 고액치료비 암보험금 처리를 거절했다.

이 사례의 이유는 일반적인 췌장암에 해당하지 않는 종양이 암으로 진단되고 종양의 형태 분류상 경계성 종양 진단이 적절하다는 의견으로 C25코드가 아닌 D37.7코드 부여가 보다 타당한 사례로 암이 아닌 경계성 종양 기준으로 보험금을 처리했다.

암과 경계성 종양의 금액 차이는 약 20배가량 차이가 났다.

암보험 지급은 원래 주치의 진단대로 처리되는 것이 아니다.

주치의 진단대로 보험금을 처리한다는 규정을 가진 보험은 없다.

물론 주치의 진단이 중요한 사례도 있지만 보험금 지급을 결정하는 절대적인 기준이 될 수는 없다.

보험금 지급 여부는 각 보험약관에서 정한 암 진단 확정 및 방식과 함께 의학적 기준 등 여러 요건을 충족해야 한다.

일반적인 췌장암과 병리진단상 문제가 없는 청구건의 경우 분쟁이 발생할 가능성은 낮지만 초기진단 사례나 상기 분쟁사례처럼 수술을 받지 않은 경우 일반적인 췌장암이 아닌 종양 등 다양한 유형에서 분쟁이 발생하고 있으므로 무작정 보험금 청구를 하기보다는 나의 청구건에 대한 사전 검토와 관련 문제에 대한 해결이 필요하다.

https://tfmedia.co.kr/news/article.html?no=95875( 조세금융신문=한규홍 손해사정사) 췌장암은 췌장에서 발생한 종양이 정밀검사 등을 통해 악성으로 판정된 경우를 말한다.

췌장은 다른 장기와 비교해 다양한 종양이 발견되고 있으나 낭포(수혹)부터 양성 종양, 행동 양식 불명 또는 미상의 신생 홍루, 악성 종양 등에 이르기까지 다양하게 분류돼 있다.

췌장에서 주로 발견되는 종양의 종류는 가성낭포, 장액성낭포종양 tfmedia.co.kr